Šveitsi juustu mudel illustreerib olukorda, kus raskete tagajärgedega vigade analüüsil selgub, et süsteemis on palju väikesi tõrkeid, mis ebasoodsate asjaolude kokkulangemisel viisid toimunud sündmuseni. Iga juustu kiht kujutab endast kaitsekihti, mille ülesandeks on ära hoida patsiendi kahjustamist. Enamasti toimivad kaitsekihid efektiivselt, kuid siin on alati nõrkuseid. Ideaalses maailmas on iga kaitsekiht läbimatu. Tegelikkuses on kaitsekihid nagu Šveitsi juust, millel on palju auke. Erinevalt juustulõikudest need augud avanevad ja sulguvad, muudavad oma asukohta. Ühe kihi aukude olemasolu ei tekita veel halba tagajärge, selleks on vaja mitme kihi aukude sattumist kohakuti, mis annab ohtudele vaba juurdepääsu õnnetuse ohvrile. Augud kaitsekihtides on kahte liiki: ilmsed ehk nähtavad vead ja varjatud tõrked. Praktiliselt kõik õnnetused on põhjustatud nende faktorite kombinatsioonist.
a theoretical model used in risk analysis, risk management, and risk prevention
Hea teada
James Reason's Swiss Cheese Model has become a dominant paradigm for analyzing medical errors and patient safety incidents. The model illustrates how analyses of major accidents and catastrophic systems failures tend to reveal multiple, smaller failures leading up to the actual hazard. Each slice of cheese represents a safety barrier or precaution relevant to a particular hazard with no single barrier being foolproof. In health care many of the slices of cheese already have their holes aligned so one slice of cheese may be all that is left between the patient and the significant hazard.
