sentinel event, serious patient safety incident
juhtum, mis on (1) suures osas ennetatav; (2) pakub olulisi õppimisvõimalusi; (3) põhjustab või võib põhjustada tõsist kahju; (4) on tuvastatav, mõõdetav ja lisatav juhtumiteavitussüsteemi; ning (5) võib korduda, incident which is (1) largely preventable; (2) has the potential for significant learning; (3) causes serious harm or has the potential to cause harm; (4) is identifiable, measurable, and feasible for inclusion in an incident reporting system; and (5) runs the risk of recurrence