juhtum, mille tagajärjeks on välditava kahju tekitamine patsiendile
tervishoiuteenuse osutamisega seotud olukord, kus patsiendile tekitatud tervisekahju oleks saanud vältida sobivate ennetusmeetmete või õigeaegse sekkumise abil
an incident that results in preventable harm to a patient
Välditav kahjujuhtum on näiteks järgmine. Intensiivravipalatis on kaks sama ees- ja perekonnanimega enam-vähem samas vanuses patsienti, ühel neist on kaasuva haigusena 1. tüüpi diabeet. Õde, kes ei ole nädal aega tööl olnud, tuleb öövalvesse ning pole sellest teadlik, sest valve üle andnud õde unustas selle info edastada. Diabeeti põdevale patsiendile on määratud kindlatel kellaaegadel insuliin. Kuna öövalves olev õde ei järgi rutiinset patsiendi identifitseerimise protseduuri, manustab ta insuliini valele patsiendile. Patsiendil tekib hüpoglükeemiline kooma.Sellist olukorda oleks saanud vältida, kui 1) valve üle andnud õde oleks edastatud info kahe samanimelise patsiendi kohta ning 2) valves olev õde oleks enne ravimi manustamist kontrollinud patsiendi isikukoodi.
